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申请人（单位） |
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地址 |
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联系人 |
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实验动物模型名称 |
中文： |
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申报实验动物模型等级 |
A □ B □ C □ |
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主要参与人员及单位 |
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摘要（简述模型建立的目的和意义，主要造模方法、与临床的相似度及评价方法，模型的创新点和应用价值）
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申请人保证书 本实验动物模型申请人保证：本申请表及本次的动物模型鉴定与评价材料所申报的内容和所附资料均真实、合法；本次动物模型的实验数据均为申请者研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签章） 法定代表人/推荐人(签字）
年 月 日 |
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中国实验动物学会实验动物模型鉴定与评价工作委员会秘书处意见：
（签名）： |
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